I begyndelsen af august 2020 udkom den nye nationale kliniske retningslinje for undersøgelse og behandling af ankyloglossi - bedre kendt som stramt tungebånd. Den er udarbejdet af Komiteen for Sundhedsoplysning i samarbejde med en række repræsentanter for fagområder, med input fra forskellige brugerorganisationer i en referencegruppe (bl.a. os her på Ammenet). Læs med her for at blive klogere på hvad den siger, hvilken evidens der ligger til grund, hvad en national klinisk retningslinje egentlig er - og ikke mindst hvad du kan bruge den til.
Hvad kan du bruge den til?
Og lad os starte med det sidste, inden vi dykker ned i det konkrete. Helt kort fortalt, så skal retningslinjer guide sundhedsfagliges beslutninger. De er dog ikke forpligtet til at følge dem, og de skal altid ledsages af individuelle vurderinger. Se mere på Sundhedsstyrelsens side om nationale kliniske retningslinjer.
Men når der er en klinisk retningslinje indenfor et område, så har du mulighed for at gøre opmærksom på den, hvis du står i en situation, hvor du oplever, at retningslinjen ikke inddrages. Mht tungebånd kunne det fx være en vurderingssituation, som ikke anvender den metode, retningslinjerne anbefaler. Derfor er det værdifuldt at kende til dem.
Bemærk - denne retningslinje handler kun om ammede spædbørn op til 4 mdr. Børn, som ikke er blevet ammet, eller som også har svært ved at spise fra flaske, er ikke taget med.
Vi har et blogindlæg om nationale kliniske retningslinjer på trapperne, og i det vil du kunne læse meget mere om, hvordan sådan nogle retningslinjer udarbejdes generelt.
Hvad siger retningslinjen?
Nationale kliniske retningslinjer er guidelines for sundhedsfaglige og omhandler en række udvalgte problemstillinger. De er baseret på PICOer, som er de “fokuserede spørgsmål”, der bliver besvaret i arbejdet med retningslinjerne.
I afsnittet nedenfor om grundlaget for retningslinjerne kan du læse mere om, hvad der ligger bag. Her får du først lige retningslinjens 5 punkter ganske kort, og så kigger vi nærmere på dem enkeltvis bagefter.
- Det er god praksis at anvende en systematisk vurderingsmetode til at vurdere tungebåndets udseende og mobilitet hos de børn, der har ammeproblemer, og hvor der er mistanke om ankyloglossi.
Arbejdsgruppen anbefaler at anvende Tongue-tie and Breastfed Babies Assessment Tool (TABBY). - Det er god praksis ikke rutinemæssigt at tilbyde manuel behandling af biomekaniske forhold hos spædbørn med ankyloglossi og samtidige ammeproblemer.
- Overvej at tilbyde frenotomi fremfor ammevejledning alene, til spædbørn op til 4 måneder med ankyloglossi og samtidige ammeproblemer.
- Det er god praksis at anvende smertelindrende behandling til spædbørn med ankyloglossia, der skal have foretaget frenotomi.
Som smertelindrende behandling anbefaler arbejdsgruppen brug af 1-2 ml 24% sukkeropløsning appliceret på spædbarnets tunge umiddelbart forud for indgrebet, og forældrene anbefales, at barnet ammes umiddelbart efter indgrebet.
Det er god praksis at overveje at anvende overflade analgesi ved klip af de kraftige/brede tungebånd. - Det er god praksis at undlade at tilbyde eller anbefale mobiliserende efterbehandling af tungen (aftercare) efter frenotomi.
Så langt, så godt. Målgruppen er sundhedsfaglige, så det er ikke helt let læsning. Læs videre for at finde ud af, hvad det her så betyder på hverdagssprog lidt længere nede.
Grundlaget for retningslinjen
Først skal vi lige se en lille smule på basis for anbefalingerne. Vi arbejder lige nu på et selvstændigt blogindlæg om det store arbejde, der ligger til grund for sådan nogle nationale kliniske retningslinjer, men for at kunne forstå baggrunden helt, er vi nødt til at have nogle ting på plads først.
Kort fortalt, så kigger en arbejdsgruppe på den forskning, der findes på området for at afklare udvalgte spørgsmål. Man er især interesseret i lodtrækningsforsøg af høj kvalitet, da det er den bedste slags studier til at undersøge effekt. Hvis den slags ikke kan findes, kigger arbejdsgruppen også på andre typer studier samt på de erfaringer, de selv har med området, for så at lave en såkaldt “god praksis anbefaling”.
Afhængigt af hvad de finder frem til, kan punkterne i retningslinjen ende med at være anbefalinger for eller imod noget (svage eller stærke anbefalinger, afhængigt af mængden og kvaliteten af evidensen), eller der kan være tale om såkaldte praksisanbefalinger, som er baseret på konsensus (altså enighed blandt arbejdsgruppens medlemmer på baggrund af deres samlede viden og erfaringer).
I denne retningslinje er der mest tale om praksisanbefalinger - faktisk er det kun punkt 3, der er en evidensbaseret anbefaling, og den er svag. Det skyldes, at der ikke findes ret meget evidens af høj kvalitet på det her område - endnu. Det håber vi at se mere af i de kommende år.
PICO 1 - metode til vurdering af tungebånd
Punktet her handler om vurderingen af stramt tungebånd. Der er stor forskel på, hvad de enkelte læger siger, og hvad der lægges vægt på. Der findes en række forskellige værktøjer til vurdering (typisk et skema, hvor udseende og funktion af tungen noteres og point tælles sammen), men der er ikke evidens for, at nogen af dem måler ens hver gang, eller kommer omkring alle vigtige aspekter - til dels også fordi man ikke helt forstår, hvad de er endnu.
Arbejdsgruppen er nået frem til, at det er vigtigt at have en ensrettet tilgang ved at anbefale samme værktøj, og at TABBY altså er det bedste (og nemmeste at bruge) af de nuværende muligheder. Du kan se værktøjet her.
Det er i Danmark øre-næse-halslæger, som kan diagnosticere et stramt tungebånd, og ammekonsulenter, jordemødre o.l. skal henvise til dem for endelig vurdering, hvis de mener at der er tegn på problemer med tungens bevægelighed, som fx kan påvirke amningen.
PICO 2 - brug af manuel behandling
Manuel behandling er fx kiropraktik, fysioterapi, osteopati og kraniosakralterapi. Vurderingen er, at der ikke er nok evidens for effekt på ammeproblemer ved stramt tungebånd til, at det bør anbefales til alle.
Med i overvejelserne hører, at sådan en anbefaling ville påføre forældrene en udgift, fordi de selv skal betale for behandlingen. Det forstår vi godt, at man er tilbageholdende med at anbefale, for det er jo ikke alle, der har råd til den slags. Men læser man om rationalet (de undersøgelser og overvejelser, der ligger til grund for den endelige anbefaling), så er der faktisk nogen evidens (af lavere kvalitet end lodtrækningsforsøg), der viser at manuel behandling af spændinger kan være gavnligt, også selvom det ikke er tydeligt relateret til stramt tungebånd. Mange forældre vil også gerne kunne gøre noget aktivt selv, når der er problemer med amning eller trivsel. Og så har mange faktisk også den erfaring, at det gør en forskel, og selvom det ikke er evidens, er det stadig brugbart - især fordi der heller ikke er evidens for, at det er skadeligt.
Læg mærke til, at det altså ikke frarådes at bruge manuel behandling! Det er bare ikke noget, der kan dokumenteres så meget, at det bør anbefales systematisk til alle.
PICO 3 - klip af tungebånd
Dette punkt siger, at man bør overveje frenotomi (klip af tungebåndet), hvis et barn under 4 mdr har ammeproblemer, og vurderingen hos øre-næse-halslægen er, at der er tale om stramt tungebånd. Der er nogen evidens for effekt af sådan et klip, hvis barnet er under 4 mdr.
Af rationalet bag anbefalingen fremgår det, at ammevejledning altid bør tilbydes først, i alle tilfælde. Det er en ret vigtig detalje at understrege, synes vi - altså den der med, at man skal starte med at se på, hvordan amningen kan forbedres først. Og der er faktisk en del, som kan nøjes med god ammevejledning til at løse problemerne. På den måde har man så undgået en operation, og operationer indebærer jo altid en risiko (også når de er nødvendige).
Du kan få vejledning hos os ved at skrive til os. Har du brug for professionel hjælp, kan du på denne side, og i blogindlægget her, læse om, hvad du skal holde øje med, når du opsøger professionel ammehjælp.
PICO 4 - smertelindring ved operation (klip)
Det her handler om, hvordan man kan gøre det mindre smertefuldt for baby at blive klippet i tungebåndet. Det tales ofte om, som om det er en meget lille ting a la at få klippet negle, men det er det altså ikke. Det er en operation, og baby vil derfor opleve smerter. Punktet siger, at man bør bruge sukkervand som smertelindring samt amme baby lige efter klippet.
Baggrunden for denne anbefaling (sukkervand frem for amning før klip) er, at det skal kunne kunne gives lige inden indgrebet. Amning (altså handlingen, og ikke udmalket modermælk) har ifølge evidensen samme effekt som sukkervand, men det kan være vanskeligt rent praktisk at få det hele timet, så der kan ammes i stedet. Vi er under alle omstændigheder glade for fokus på smertelindring!
Til dybere klip anbefales salve med lokalbedøvelse forud for operationen.
PICO 5 - aftercare (øvelser, sårmassage etc)
Punktet her handler om, at sundhedsfaglige bør undlade at anbefale forældre at udføre såkaldt aftercare efter klip i tungebånd. Tanken om at aftercare skulle være godt kommer af en frygt for, at såret kan risikere at vokse sammen præcis som før klippet, eller danne stramt arvæv, og dermed medføre behov for flere klip. Det omfatter øvelser, hvor forældrene strækker barnets tunge, og masserer direkte på såret flere gange dagligt for at holde det åbent, mens det heler.
Vi er rigtig glade for denne anbefaling her på Ammenet. Vi ser nemlig mange forældre, som oplever øvelser i stil med disse som stærkt traumatisk for baby - og faktisk også for dem selv. Vi ser også babyer, der reagerer med ammestrejke og nægter alt, hvad der har med amning at gøre (også flaske), fordi de simpelthen reagerer på smerter i munden. I rationalet for punktet kan man læse, at evidensen understøtter vores oplevelse af problemerne med aftercare.
Der er altså ingen evidens for god effekt af denne her type aftercare, og vi er glade for at retningslinjen siger, at sundhedsfaglige bør undlade at anbefale det til forældre.
Det er dog værd at bemærke, at aftercare også kan være andet end sårmassage og stræk af tungen. Er der fx tale om øvelser, hvor forældre rækker tunge for at få baby til at efterligne, så er det en helt anden sag. Det vigtige her er at undgå at udføre handlinger, som påfører baby smerte.
Vi håber, at du nu føler dig klogere på retningslinjen her og kan bruge denne viden til noget, hvis du skulle være så uheldig at opleve problemer med stramt tungebånd. Husk at det vigtigste våben imod ammeproblemer er ammevejledning, og at vi er klar til at hjælpe 💗